崔仁忠医生的科普号

最近，很多小伙伴一直在问我，生了这个病什么能吃，什么不能吃，不知何时开始小伙伴们已经一致同意病从口入。恰巧，我的一个邻居今天过来找我看病，她说她的乳房痛了两个月，睡眠不好，熬夜打麻将，涮麻辣火锅爽到爆，脾气不好撒撒气都特别痛……注意了，脾气不好时候痛……这个典型病例提示我们脾气不好，过于任性，吃什么都没用，不过饮食几乎同所有疾病又相关，所有担心或者已经被医生诊断有“乳腺疾病”的小伙伴们，还是有必要思考一下自己的饮食习惯，“管好”自己的嘴，保卫我们的乳房。（仅供参考，具体需要当面咨询） 健康的饮食习惯虽然不能治愈疾病，但毋庸置疑可以做到防病，减少或减轻疾病，今天我主要跟大家讲一下关于预防乳房疾病包括预防乳腺癌的饮食注意事项。 现代医学研究表明，长期进食过多动物脂肪、动物蛋白，高热量食物，使机体营养过剩而至肥胖以及食用含有过多雌激素食物导致体内雌激素水平升高是发生乳腺疾病的诱因之一。就“吃”而言，科学的饮食习惯有利于帮助我们远离乳腺疾病，甚至乳腺癌。 （1）避免高脂饮食：人体内癌细胞最初处于“睡眠”状态，只有当受到“刺激”之后，才能迅速增值发病。高脂饮食是乳腺癌发病的“催化剂”，长期大量食用脂肪，可使人体产生大量类雌激素及前列腺素样物质，这类物质过量可刺激肿瘤的发生及增长。大量摄入脂肪可使人体发胖和免疫功能降低，使癌症有可乘之机。因此，少吃油炸食品、奶油、奶酪及各种甜点，控制脂肪的食用，避免肥胖，提高机体免机制和抗病能力，可有效减少乳腺癌的发生。 （2）少食含动物性雌激素食品：乳腺组织是雌激素的“靶”器官，身体内雌激素水平过高，雌激素与孕激素的平衡失调，都会导致发生乳腺癌。我们每天的食物当中包括肉、蛋、奶、鱼类，我们也经常光顾各式各样的洋快餐店吃炸鸡和汉堡。而现今许多食物中都被检出含有雌激素成分或类似雌激素成分，也就是说，我们每天都在不知不觉的吃进去了很多雌激素，包括男人的“胸”都开始变大，这也许是我们现代社会十个人九个人认为自己有乳腺疾病的主要原因之一。 （3）多吃水果蔬菜：新鲜的水果蔬菜是维生素C的主要来源，而维生素C是强抗氧化剂，对乳房细胞有一定的保护作用。加拿大国家癌症研究会综合12项研究资料认为，新鲜蔬菜水果对不同年龄段妇女都有抗乳腺癌作用。卷心菜、花菜、球穿甘蓝等花科蔬菜防癌效果最好，主要是因为含有吲哚化学成分，能促进雌激素在体内被代谢和清除。其中卷心菜可以加速雌激素代谢，花菜（西兰花）中萝卜硫素可刺激人体细胞分泌抗癌酶。另外，食用菌，海藻类，大蒜，西红柿，橘子等蔬菜水果均有助于乳腺癌的预防。 （4）增加豆类制品食物：豆类植物含有雌激素，但是是植物雌激素，可以抑制人体内“激素依赖性致癌物质”对乳房的刺激。动物试验表明，长期进食大豆的动物，其乳腺癌发病率下降65%，上海的研究资料发现，豆制品摄入高的女性，乳腺癌发生率下降30%。 （5）多吃‘白肉’，少吃“红肉”:来自27个国家的妇女乳腺癌调查发现，乳腺癌低发国家妇女每天吃鱼类产品（白肉）较多，鱼类不仅含有抑制肿瘤生长的不饱和脂肪酸，还包括丰富的维生素A和维生素D，这些都有利于遏制癌症发生。而猪，牛，羊等红肉含有较多饱和脂肪酸，经过人体代谢会产生大量雌激素及前列腺素样物质，增加乳腺癌发病风险。 （6）食用油的选择：经常食用单不饱和脂肪酸能降低乳腺癌。以橄榄油为主要食用油的地中海地区，女性乳腺癌发病率非常低，橄榄油中鲨烯能有效抑制乳腺癌，同时花生油，玉米油，菜籽油，豆油，亚麻油均可以降低乳腺癌发病，含有饱和脂肪酸的动物油脂不建议食用。 （7）远离保健品：保健品中的雌激素是一把双刃剑，它能延长女性的“青春期”，也能导致乳腺增生，甚至癌变。据国外报道，长期使用化学雌激素后，28%的人有发生乳腺癌风险，最常见情况就是乳腺增生（特别常见）或者乳房内肿瘤（特别常见）形成，甚至癌变。口服含有雌激素的药物，丰乳液及某些经皮吸收的化妆品都与乳腺疾病的发生密切相关。 （8）控制饮酒：每日饮酒一杯或以上，乳腺癌发病风险提高10%，喝酒越多风险越高。酒精可以刺激脑垂体前叶催乳素分泌，而催乳素与乳腺癌的发生也有一定关联，因此，女性，特别是更年期前后女性，应戒酒或少饮。 （9）其他：还有不少食物有一定的防癌作用，比如红薯含有去氢表雄酮，大枣可以抑制癌细胞形成。咖啡，可可，巧克力含有黄嘌呤，黄嘌呤可以加速乳腺增生，乳腺增生与乳腺癌是否有关系呢，尚无绝对定论。 总之，预防乳腺癌，除了个人饮食偏好，习惯外，需要做到合理膳食，均衡营养，饮食品种多样化。在通过饮食调节身体同时，不忘保证充足睡眠，遇事心平气和，做一个乐观、开朗、积极向上的人，也许到时已经百病全消。同时，敬告部分养生爱好者，翻开你们的食谱，仔细查看，真的科学吗？

即使现在、还是过去或者未来，我真的有乳腺增生病吗？你问问自己，它是否困扰过你，你是否也为它担心过？那你真的明白这个问题吗？下面我将通俗的为大家讲讲关于乳腺增生病相关问题。 医学定义：指妇女内分泌功能失调所致的乳腺上皮和间质增生和复旧不全引起的一组非炎症非肿瘤性疾病。懂吗？不懂，教你，简单理解，您的内分泌失调了，内分泌失调后导致您的乳房出问题了……请往后面看。 内分泌失调原因：1、妇科原因所致卵巢功能失调，有哪些呢？比较难解释，请优先检查咨询妇科医生有无相关疾病并合理治疗。2、其他原因，列举如下，月经紊乱，多次人工流产，哺乳时间短或未哺乳，长期口服避孕药，外用含激素化妆品，经常性食用人工养殖海鲜食物，长期食用刺激辛辣食物，大龄未婚育，晚婚育，离异或性生活不协调，试管婴儿，特别是社会心理因素如，长期睡眠差，脾气暴躁，性格犹豫，抑郁，焦虑等，我们门诊接触或因病住院多数患友均有以上不良因素。 如何分辨，是否健康与是否是病？首先，您在看到这篇文章时候一定要有个常识并将这个常识告知您的朋友和家人，乳房的疼痛严重程度不代表您就一定有“问题”，相反，如果乳房不通能摸到明显不正常肿物倒是需要及时就医咨询。简单的分析，如果您有规律的每月周期性双侧乳房疼痛，有时累及前胸后背，月经前重，月经后好转，那么不幸，您有可能患上了乳腺增生病，但是乳腺增生病不是您这几月乳房疼痛就是有，您可以对照上文所述种种因素，比如您最近加班晚睡，比如您最近太“上火”，吃东西很随意及其他原因，您可以在生活上调整后注意对比，如果还有乳房疼痛症状没有缓解，那您也不要担心咨询了专科医生后检查完乳房B超，只要没有提示乳房“多余出来的肿块”，也就是我们医生说的肿瘤，你们说的肿瘤君，你还是大可放心的，为什么可以放心呢？往下看…… 乳房疼痛为什么医生说没事？困惑了您很久了，去咨询了专科医生，检查了乳房彩超后，医生拿到报告单瞄了一眼，没事？！！！……为什么旁边那个病人摸到个肿块一点不通反而是乳房癌症？！临床资料显示乳腺增生与乳腺癌没有直接关系，乳腺癌患者基本没有乳房疼痛，简单理解，如果您不幸乳房每月都痛，那么您很“幸运”您最大的可能不是乳腺癌患者，当然有例外，很小概率。如果您乳房不痛，却摸到“东西”，请您比那些乳房疼痛的患友重视一百倍，不能盲目听信“朋友”更不能去找“百度哥”，及时就医，选对医生才是最好的保障。 我该怎么办？乳房疼痛处理三原则，改变自己，相信中医，外科手术。首先，对照病因，改变生活习惯，尽可能保持心情舒畅，避免生气，劳累，适当睡眠少熬夜，合理饮食，避刺激选清淡。第二，中药调理，前提是确认乳腺增生方可用药，我们接触很多当地没有乳腺科医生，而是妇科医生诊治的患友，很多患者被误诊服用药物有可能加重病情或延误病情。三，检查发现可疑异常情况或有乳腺癌风险的高危患友，需要听从专科医生建议及时取少量病变组织检验确诊。 最后，希望广大病友遇到乳房疼痛等相关问题，请认真分辨，学会自查，定期专科医生咨询，做到大事化小，小事化无，有问题及时治疗，保重身体健康！

本文将对女性乳房第二常见疾病纤维腺瘤做一个通俗的讲解，仅代表个人十一年手术经验的浅显认识，不做标准，仅供朋友参考。 约2007年至2009年和2015年，本人参与乳腺癌普查及下乡帮扶工作参与筛查2000余例妇女群众统计，纤维腺瘤在我省局部发病率大概3-5%，也就是说20-30个人就有一个人会有，所以，不幸您患了纤维腺瘤，无需自认倒霉，同病相怜者众。我院门诊就诊同胞中超过十分之一检查被诊断为纤维腺瘤，我们周围同事朋友也是很多人患有纤维腺瘤，更有很多同事因为从事医疗工作接触生老病死，产生过度恐惧和疑病心理，对自己的乳房疾病惶恐不安。那，纤维腺瘤到底怎么处理，我们患友本人又该如何甄辨自己病情，如何理解专科医生跟自己说的每一句话的“深刻含义”呢？先让我们花点时间看下书…… 病因：不是很清楚，多数人认同，激素对乳房不适时和不适当刺激和乳房腺体纤维组织对激素刺激过于敏感，所以从青春期前我们就可能注定了有这个东西陪伴，乱吃东西，乱用化妆品，不睡觉熬夜，你有没有，正所谓基础不牢，地动山摇，为以后留下病根从此开始……上天“赐”给你的东西，逃不掉只能好好面对。 发现纤维腺瘤：无意间摸到，洗澡时摸到，因为乳房疼痛检查彩超被医生发现，乳房增大明显以为是发育后来发现一边大一边小被发现，单位体检不想被发现确发现……种种原因，基本有一条，纤维腺瘤在生长增大时都不是很痛，所以很多时候不被重视，容易拖很久才看，更明显一点多发在青春期女孩，性格内敛，不敢开口，都是长的比较大才就诊。 风险到底有多大：俗话说医生一句顶护士十句，医生一句顶家属一万句。自己有点常识才不会被突如其来的纤维瘤而被医生吓死，纤维瘤真的是人体内定时炸弹吗？国外统计2000例诊断为纤维瘤患者终生不处理患癌症风险比没有纤维瘤女性高2-3倍而已，十年患癌概率小于2%，当然，年轻女性患癌概率极低，超过40岁以上女性概率才明显上升，这样才导致了总的患癌概率。懂了没，40岁以上，你懂的！但是年轻女性要不要处理，也就是做手术呢，休息一下看看图 很多同胞对上面的彩超检查报告图形会似曾相识，图中所示黑色团块为纤维腺瘤。 怎么办：你要是真要医生给你个绝对的答案就是，我们医学教科书标准答案就是择期手术切除，就是有空和适当时间做个手术切掉的意思。 国内外处理方法对比：英美，穿刺确诊纤维腺瘤后不帮你处理，可以自己选择去私人医院处理，或者什么都不理它？！中国人，因为传统文化及个人知识缺乏，基本是根据个人情况处理，这里面就很难处理了，人与人差别太大，你懂的！ 如果您怀疑您自己或者医生告诉您患有纤维腺瘤，不知道是否应该手术，以下介绍几条需要做手术标准供您参考：（1）年龄超过40岁，连续两次间隔半年以上检查乳房彩超提示乳房实性肿块。（2）家庭内母亲女儿外婆等女性群体有乳腺癌病史，乳房实性肿块。（3）乳房肿块较大，超过2cm以上。（4）年轻女性，乳房肿块生长迅速。（5）试管婴儿手术前检查提示乳房实性肿块。（6）因病需要接受雌激素孕激素治疗，但合并乳房实性肿块。（7）心理压力，最重要一条：乳房实性肿块，反复就诊，每季度强迫性检查彩超，不敢手术，但是担心患癌，严重影响您的生活工作，每周至少一次因为该疾病影响睡眠连续三月以上者建议手术解决。（9）其他原因，专科医生强烈建议手术者。 延缓手术或暂不考虑手术：（1）多发，但都是1cm左右肿块，多次彩超提示2-3级者。（2）多发，彩超提示小于1cm囊性合并实性肿块，首次就诊未在后续半年复查者。（3）年轻女性，未婚育，乳房小于1cm肿块，复查未见变化，特别是乳晕附近肿块者，手术后影响哺乳者。（4）其他，专科医生评估后患者本人无心理压力，肿块彩超分级3级以下者。 逼不得已了，手术了怎么办？以下介绍一下我院乳腺科常见手术及效果图（时间仓促，取今日下午本人手术效果图）（胆小者莫入，如有冒犯敬请见谅。纯粹医学研究用）！ 总之，纤维腺瘤多发，对人体影响及风险较小，如果因病有心理压力，或者肿块较大或有上文所列举情况者需要手术切除，专科医院手术效果较好，用药基本无效。少数病人有患癌风险，超过40岁女性谨慎对待，勿听信“朋友”意见，最好专科医院就诊咨询。

目前，胸腔引流技术的应用领域已涉及到多个临床科室，常规用于治疗气胸、恶性胸腔积液、脓胸或炎性胸腔积液、创伤性血气胸和胸部手术后，张力性气胸的治疗则已是高级创伤和生命支持指南中的重要内容，是低年资临床医师所必须掌握的基本操作。由于是有创操作，有一定的并发症发生率和极少的病死率。对于如何选择置管途径、引流管直径大小、引流管的术后管理以及拔管时机等问题，缺乏统一标准，有一定争议，现就以上诸多问题进行综述如下。置管途径选择低年资医师知道正确的胸腔引流置管位置的比例不高，不正确的插管可损伤肺、肋间动脉、食管、胃、肝脏、脾脏、膈肌、肺动脉、心房以及右心室等组织或脏器，能造成严重的后果，甚至死亡。引流气胸可以从锁骨中线第2肋间插管，由于需要分离胸大肌可引起患者疼痛，并且能留下可见的瘢痕，故不推荐使用。2003年英国胸科医师协会（BTS）认为胸腔引流管在“安全三角”（图1）内置人是最安全有效的，但在临床实际操作中，临床医师不大喜欢用此途径，因为这能引起患者躺下时疼痛并增加引流管打折的风险。我国全国高等学校教材《外科学》第7版中仍然写的是气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间，血胸则在腋中线与腋后线间第6或7肋间。对于包裹性积液或积气的引流，影像学定位显得极其重要，通过超声或CT实时引导从肩胛骨上方胸顶处穿刺置管引流成功率为71%-86%，引流管的置管途径由包裹性积液或积气的位置所决定。（看图）“安全三角”由背阏肌前缘（黄线）、胸大肌的外侧缘（红线）、男性乳头平面或女性乳房基底部的水平线（蓝线）和腋窝的顶部构成引流管选择传统观念认为直径大的引流管引流效果好，尤其对于恶性胸腔积液和感染性胸腔积液来说，能降低引流管阻塞的机会，但同时也给患者带来了疼痛和不适感，所以大多数内科医师更喜欢使用10-14F的引流管，或者用深静脉置管的静脉管。但粗和细的引流管孰优孰劣，至今仍有争议，因为目前还缺少大样本的随机对照研究。引流管的优越性是由引流气体或液体的流量来决定的，从理论上说，引流管的内径和长度都是最重要的决定因素。但是临床上引流的内容常为气体、血液、脓液以及坏死组织等物质的混合物，所以没有单一的公式能够适用，而且选择引流管时不仅要考虑引流的内容，还要想到引流物产生的速度。选择引流管时应根据病情来决定，如胸部创伤、肺部手术和ARDS造成的胸腔大量漏气，其流量一般为1-16L/min之间，但自发性气胸或肺叶切除术后支气管残端瘘需机械通气时，漏气的流量要更加严重，选择内径更大的引流管才能避免张力性气胸的发生。同样是治疗自发性气胸，原发性和继发性的自发性气胸的处理方法不同。美国胸科医师协会（ACCP）自发性气胸治疗指南中建议治疗原发性的应选择16-22F的引流管，继发性的建议选择直径为24-28F引流管。胸部创伤患者约40%-50%合并有气胸，其中20%合并有血胸，严重者可能合并有支气管断裂，还有些患者需要机械通气，往往需同时引流气体和血液，所以建议选择28-36F的引流管（大部分医院为28、30、32三种大管）。引流管术后管理胸腔手术后挤压引流管已成为常规操作，这样能保持胸腔内积液的流动性，防止其凝固后滞留在胸腔内，理沦上可以通过机械的方法，或者通过挤压造成引流管内暂时的负压，或者通过持续负压吸引（成人压力为-15--20 cmH2O）去除引流管中的凝聚物或组织碎片。目前，关于挤压引流管的有效性争议报道资料较少。近年来有文献报道具有自动清除功能的胸腔引流系统能改善引流，减少并发症。负压吸引常用于难治性气胸、肺叶切除术后，它能促使残余肺代偿性膨胀，针对负压吸引和漏气的关系研究，结果显示，除术后有大的残腔和大量漏气的患者以外，胸膜负压吸引并不能降低术后的漏气时间。由于胸膜腔内的实际负压往往很难控制，负压过大可能会损伤肺组织或心脏和心包等纵隔结构，负压不足义不能有效地引流气体或液体，这就促使了一些电子胸膜测压装置的诞生，从而能实时监测胸膜内压力，为调整吸引压力和撤除负压吸引提供最佳时机。胸腔引流是处理胸外伤时的常规操作，置管污染是引起术后肺炎和脓胸的主要原凶，严格的无菌操作能避免引流管切口感染和继发性脓胸的发生。创伤后脓胸报道的发生率一般为2%-25%，由于临床上感染的发生率较低，对胸外伤患者行闭式引流后建议使用一代头孢菌素或克林霉素，但使用时间不超过24 h。延长抗生素使用时间只能降低肺炎的发生率，而并不能降低脓胸的发生机会，因此建议胸外伤行胸腔引流后不需要常规预防性使用抗生素。一项meta分析显示，预防性使用抗生素能使发生脓胸的风险性降低3倍，其中能明显减少穿透性胸外伤胸腔引流后感染的发生率，但对胸部钝性伤无显著效果。长时间放置胸管可引起患者疼痛，增加感染机会，以及因疼痛而长时间卧床引起的并发症如下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等，延长了住院时间，增加了治疗费用。胸管常规要等到肺完全复张、无漏气且引流量达到一定的界限以后才能拔除，而这一界限国内外口前尚无统一标准，早期的标准一般为≤150 ml/24 h、≤100 ml/24 h或≤50 m/24h。有报道开胸手术患者拔管前引流量分为≤100 ml/24 h、≤150 ml/24 h和≤200 ml/24 h的3组比较显示，住院时间、住院总费用、胸腔积液的复发率组间差异无统计学意义。后有报道将拔管前引流量提高到300 ml/24 h及只要不是乳糜液，引流量≤450ml/24 h时拔管亦是安全可靠的。由于完全胸腔镜手术（c-VATS）的广泛应用，使得这一标准再次不断改变，日本学者报道，c-VATS肺叶切除患者术后第1天只要没有持续性漏气和活动性出血，不管引流量多少都可以拔管；荷兰学者报道c-VATS肺叶切除术，拔管前每日引流量≤400 ml，58.8%的患者能在术后24 h拔管，82.5%的能在术后48 h拔管，而且并没有增加并发症的发生率。在当今微创外科的时代，如何尽早且安全有效地拔除胸管是全世界胸外科医师共同研究的课题，还需要大样本的多中心临床研究实证。在临床工作中，经常遇到拔除胸管后发生气胸，有时需要再次插管引流，这不仅给患者带来了痛苦，而且还延长了住院时间、增加了住院费用、提高了并发症的发生率，如何根据患者的呼吸周期来选择拔管的时机，目前国内、外的教科书及参考文献中描述的大多数是吸气末屏气后拔管。理论上说，吸气末时肺最大限度地得到膨胀，此时胸膜腔内负压最大，而呼吸末时胸膜腔内和大气中的压力阶差降到最低，此时拔管空气从切口中进入胸膜腔内机会也随之减低。但临床实际应用中，结果并非如此，而是无论在吸气末和呼气末拔管都是安全可靠的方法，更多是通过插管时在皮下潜行、拔管前与患者充分沟通、迅速拔管以及切口局部加压包扎等途径来降低气胸的发生率。胸腔引流时如果快速地排出气体或液体，否则会引起复张性肺水肿，有时会是致命性的并发症。临床上我们需要提高警惕性，尤其是对肺压缩时间较长（＞7天）、肺压缩比例较大（＞3 L）、青年人、既往有基础疾病的患者要更加重视，预防复张性肺水肿的发生。对于引流液体时，国内的标准是首次不超过600ml，以后每次不超过1000 ml，而国外文献建议每次不超过1500 ml，每引流1000 ml需夹管1h，或者引流速度不超过500 ml/h。气胸行胸腔闭式引流后，如无持续性漏气且肺复张良好的情况下，很多医师喜欢将朐管夹闭几个小时后再复查X线胸片，若无肺压缩尚可考虑拔管，这主要是为了避免再次插管引流。但拔管前夹管的必要性，目前仍有争议，至今尚无数据证实其安全性和能否降低气朐的复发率。2001年ACCP会议上支持和反对意见的代表人数各占一半，而BTS指南并不推荐这一做法，但同意在有专业医师观察下才可考虑夹管。小 结鉴于目前还缺少大样本的多中心临床研究，关于胸腔引流还有很多问题没有形成共识，如何更换引流管口敷料和引流瓶、引流的体位、如何固定引流管等，我们需要规范化对待每个细节问题，才能更大程度上降低并发症的发生率，减轻患者的痛苦，缩短住院时间，减少住院费用。

引言“自发性气胸”是指那些第一次突然发生的原并无肺部疾病史的气胸。经过年龄调整的自发性气胸发病率为男性7.4/100,000/年，女性1.2/100,000/年，男:女为6.2:1[1]。吸烟者的发病率比不吸烟者高20倍[2]。事实上，自发性气胸的病人均具有一定的肺部基础病只是没有临床表现。手术中最常发现的是胸膜下气泡。那些患有可导致气胸的基础病的病人被描述为“继发性气胸”，并进而分为气道性疾病、感染性疾病和间质性肺疾病。鉴别是自发性气胸还是继发性气胸有利于是否治疗气胸同时还要治疗原发病。这部分病人并不在本文讨论之列。自发性气胸的病人期临床症状是类似于胸膜炎样胸痛以及胸闷气短，许多病人被送到急诊室。通常病人首先接触的是急诊或内科医生，很少直接找到外科医生。大部分病人进行观察或行胸腔闭式引流，仅当气胸再发时才对外科介入取得一定程度的共识。但对于外科在治疗中的地位仍有争论。遗憾的是治疗的选择上很多都基于当地医疗传统和专业人士个人的经验。本文意图就是回顾文献报道在自发性气胸首次治疗失败后，外科介入特别是VATS胸膜固定术的作用进行总结。以期给予外科医师在选择介入的时间和方式上进行指导。为此，我们特别强调5个常见的临床问题1，何时进行外科介入。2，是否常规进行术前胸部CT检查。3，何种外科方式介入（VATS vs腋下小切口）。4，手术方式是肺大泡切除抑或胸膜固定术。5，术后如何进行引流管的管理。建议等级依据美国胸腔医师协会（ACCP）医师专业小组的等级建议和证据质量临床指导原则[3]。方法当前自发性气胸的治疗原则大部分依据美国胸内科医师学会（ACCP）2001[4]和英国胸科协会（BTS）2003[5]的临床指南。但两者自发布后就没有更新过。在本章节中我们以此为基础重点讨论胸腔镜胸膜固定术在治疗自发性气胸中的作用。为了找出新的证据来改变临床指南，我们从Pubmed上搜索两个词条。其一“spontaneous pneumothorax and surgery”，限制条件为Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Practice Guideline; Randomized Controlled Trail; Review; comparative Study; Consensus Development Conference; English并且发表于2000—2009年间。共搜到72篇符合条件的文章，在其中我们又选出21篇有关外科治疗自发性气胸的文章。其二用网格标题搜索“Pneumothorax/surgery and Clinical Trial”限定在2000—2009年间公开发表的英语文献。共发现19篇论文，经筛选12篇符合外科治疗自发性气胸的标准。这些文章作为本文的核心参考，主要目的是通过这些文章观点来改变或澄清一些ACCP或BTS的一些指导原则。 有关临床的一些问题 外科时机的选择 自发性气胸如果需要手术，那么什么时候手术更合适？2001年ACCP在Delphi发表了有关自发性气胸的治疗意见（根据专家意见和文献复习）[4]。意见指出：自发性气胸胸管引流超过4天仍有漏气者应考虑外科治疗，除非有手术禁忌者可考虑调整胸管或胸管内注入硬化剂。2003年的BTS也同样建议在持续漏气3-5天后应外科介入（根据专家意见和文献复习）[5]。但一些内科医生不愿意考虑外科手术是因为他们认为这些病人经过足够的时间后都会自行愈合。其实这些理由至少在两个方面存在缺陷。首先，他们忽略了手术指治疗可以减少胸管代管时间及住院时间。最近一个研究对于那些需要长时间代管的病人进行VATS或坚持带管引流的比较，结果显示VATS具有住院时间短、并发症低、复发率低等优势[6]。其次，他们也忽略了长期带管治疗容易发生感染或支气管胸膜瘘。在这种情况下，再通过外科介入治疗其治疗成本和风险都要加大。因此有人建议第一次气胸时就进行外科治疗。有一位日本医师进行了一项有趣的有关VATS的生命质量调整分析[7]，作者建议只要手术死亡率低于0.3%就可以在第一次气胸时考虑VATS治疗。这和两大组织的临床指导相差较远，ACCP和BTS均建议引流失败或引流超过4天使才考虑手术治疗。常规CT检查自发性气胸是否需要常规术前CT检查？2001年ACCP不建议首次气胸就行常规CT检查，但未就持续漏气需要手术的气胸是否行CT检查达成一致意见。2003年BTS建议复杂的气胸或是怀疑胸管位置不当且普通胸片有分辨不清的皮下气肿时行CT检查，没有明确建议常规行术前CT检查。然而，许多医生愿意术前行CT检查以期找地肺大泡的明确位置。一个前瞻性研究表明，术前CT检查可以明确气胸患者的对策是否存在肺大泡[8]。作者建议CT能预测出对侧胸腔是否有气胸的危险并给予预防性外科干预。不过目前没有其它资料支持常规术前CT检查，更不支持预先的对侧胸腔外科干预。因此，没有证据表明支持或反对自发性气胸术前常规CT检查，是否CT检查应依据病人特性和医师自己的临床判断。手术路径自发性气胸需要外科介入其手术入路如何选择？2001ACCP临床指南建议对持续漏气的气胸首选胸腔镜入路。指南也建议腋下不损伤肌肉的开胸入路，而不建议标准胸腔镜和胸骨切开入路。而BTS建议标准的开胸手术减轻气胸的复发率，而胸腔镜为备选方案。现有的一些证据对于胸腔镜胜过开胸手术仍不明确。有一个有关VATS的随机试验的系统的复习，它包括6个有关VATS与传统开胸对比分析的随机试验（2个对比胸管引流，4个对比开胸手术）共327例病人，结论显示VATS有较好的临床效果和较低的并发症发生[9]。而另一个meta-analysis包括4个随机试验和25个非随机试验却显示相反的结果[10]，这个分析显示胸腔镜的气胸复发率为4%，而常规开胸术其复发率为不到1%，并认为开胸手术为治疗自发性气胸的金标准。但有关专家认为这个分析中的2个随机试验和大部分非随机试验均发生在VTAS技术成熟之前[11]。最近的对两种术式的前瞻性对分析显示VATS有着更好的临床效果特别是在术后胸痛方面[12]。基于以上证据我们建议VATS是首选方案，腋下不伤肌肉的开胸手术也可作为备选方案。术中胸膜固定术肺大泡切除同时是否需要胸膜固定术？虽然自发性气胸手术方式多种多样，但主要还是缝扎或钉住抑或切除肺大泡[13]。然而单纯的肺大泡切除可能伴有较高的复发率。一个回顾性对比研究显示单纯肺大泡切除的气胸复发率为16%，而同时行胸膜固定术的气胸复发率为1.9%[14]。那么，胸膜固定术是通过胸膜机械摩擦或切除还是通过胸腔注入硬化剂来实现目前还没明确。ACCP建议胸顶部的胸摩擦或胸膜切除来实现胸膜固定，而对于使用滑石粉固定剂没有明确的一致意见。使用胸腔镜下胸膜摩擦可减少并发症特别是血胸的发生。最近的一个报告显示胸顶部的胸膜切除术血胸发生率为7.4%，而胸膜摩擦时血胸发生率为0.9%[15]。两组的气胸复发率基本相同。一项随机的临床试验研究了VATS胸膜摩擦后加用或不加用化学胸膜固定剂是否影响气胸的复发率，这个随机的研究是VATS肺大泡切除加胸膜术机械固定后，床旁胸管注入二甲胺四环素对比常规胸管管理。结果作者发现使用胸膜固定剂者轻度减少复发，但明显增加疼痛抵消了胸腔镜减少的胸痛。因此，是否支持根据病人特性为减少复发而是用胸膜固定剂目前还不清楚。当前，还没有明确的证据支持使用胸膜固定剂。由于地域不同其观点也有区别。BTS临床指南则建议滑石粉可以单独应用于自发性气胸，但由于较高的失败率（较手术治疗高9%）以及这种异物会永远残留于体内，因此不见首次治疗时使用。在美国滑石粉只用于胸膜摩擦失败后其它固定剂无效后的选择。相反，最近欧洲的几个回顾性分析认为VATS加用滑石粉固定安全有效[17]。一个大组的单中心经验报道了861例病人，比较了单独VATS肺大泡切除和加用滑石粉固定剂的治疗效果[18]。虽然本组病例中包括原发和复发气胸病人，但总的气胸复发率为单纯手术者2.41%，加用滑石粉者1.73%。这个结果建议我们在自发性气胸手术时可以家用滑石粉固定剂。然而，由于没有有说服力的进一步研究，现行的ACCP仍不建议使用。当前，认为自发性气胸最好的治疗方案是VATS肺大泡切除加用机械性胸膜固定术。胸腔引流管的管理自发性气胸术后胸腔引流是需要负压吸引还是水封瓶引流？有关术后胸腔引流的方式还存在许多争论。明确的胸膜接触是胸膜固定术的必要条件，一旦肺膨胀良好脏壁层胸膜良好接触是否还有必要胸管负压吸引？或是水封瓶引流更能加快拔管时间？但不管是ACCP还是BTS均未就胸腔引流管的管理提出具体指导。一个单中心的随机试验对比了自发性气胸术后胸腔引流应用负压吸引或水封瓶引流的结果[19]。所有病人最初均采用胸管负压吸引，一旦病人恢复良好转入普通病房，则随机分为继续负压吸引和水封瓶引流两组。结果显示水封瓶组具有较短的胸腔引流时间（2.7 vs. 3.8天，p=0.004），同时住院时间也较短（3.7 vs. 4.8 天， p = 0.004）。没有其它的资料来研究自发性气胸VATS术后胸腔引流管管理的问题。然而，有一些另外双盲对照试验的资料显示肺切除后水封瓶胸腔引流有较短的住院时间[20-22]。资料建议自发性气胸VTAS术后肺膨胀后应用水封瓶引流。结论与建议对于自发性气胸胸腔漏气超过4天或经过再次胸腔引流的病人建议VATS肺大泡切除钉扎加用机械性或化学性胸膜固定术安全有效。

隆胸手术，又称乳房增大手术，是对不发育或发育不良的小乳房进行扩大的一种手术。隆胸术的方法很多，比较常用的方法有：硅胶囊假体植入、自体真皮-脂肪组织筋膜瓣游离移植、带蒂的真皮-脂肪瓣充填植入、背阔肌-真皮复合组织岛状瓣植入、腹直肌的真皮脂肪肌肉瓣转移等。其中最常用的是硅胶囊假体植入。东方女性胸部美学的5大标准：1、半球形、水滴形、圆锥形的乳房是属于外形较理想的乳房;2、两乳头间距离在 22-26厘米之间，乳房微微自然向外倾;3、乳房微微向上挺，厚约8-10厘米;4、乳晕大小不超过1元硬币，颜色红润粉嫩，与乳房皮肤有明显的分界线;5、乳头突出不内陷，大小为乳晕直径的1/3专家提示：计算一下你的胸围是否标准?1.瘦小族： 胸围(cm)÷身高(cm)<0.49< p="">2.普通族： 0.5≤胸围(cm)÷身高(cm)≤0.533.丰满族： 0.54≤胸围(cm)÷身高(cm)≤0.554.波霸族： 胸围(cm)÷身高(cm)>0.55也就是说，一个1.60米的成熟的女子，她的标准胸围应该是84.8厘米;1.70米成熟女子，其标准胸围应为90.1厘米。隆胸假体材料的选择隆胸假体材料主要有生理盐水假体、硅凝胶假体、水凝胶假体等。目前，市场上常用的硅胶乳房假体主要有两种：硅凝胶假体和水凝胶假体。生理盐水假体：这是用生理盐水替代其充填的硅凝胶，可以最大程度地减小硅凝胶对人体的影响。但是这种假体也有盐水渗漏使乳房体积逐渐变小、或双侧乳房不对称等一些尴尬现象，以及手感较硬等弊病硅凝胶假体：硅凝胶假体的材料本身具有理化特点，所以隆乳术后会出现一些不易矫正的并发症。会使乳房失去其漂亮的外形和柔软的弹性。水凝胶假体：这是目前较为先进的乳房假体。应用这种乳房假体，不但能塑造出形态丰满、自然、柔软的乳房，而且能有效的减少包膜挛缩的发生率。如果一旦这种假体的外膜破裂，其内充填的水凝胶也可以安全的经肾脏从体内排除。所以，它的安全性比较高。但是它的唯一缺点就是价格昂贵。隆胸假体形状的选择隆胸假体的形状决定了术后胸部的形状，因此在整形前也要选择适合自己的假体形状。硅凝胶乳房假体从形态上分为圆盘形、解剖形(即水滴形)等几种类型，选择时主要参考乳腺体的大小及乳房下垂程度。圆盘形隆胸假体是最常见的一种形态，是到目前为止使用最多的假体。通常适合较年轻或基础较好只需进一步改善的求美者。解剖形隆胸假体是最近10多年开始逐渐流行的乳房假体形状，因为形状和真实乳房更相似，能保持饱满坚挺，象一滴泪珠顺着身体的自然线条故而又被称为水滴形。隆胸假体体积的选择乳房假体的尺寸是基于体积(单位是立方厘米)而不是罩杯尺寸，据专家说法，隆胸的大小取决于以下5点：1.隆胸者自身皮肤的承受能力;2.隆胸者身高比例;3.隆胸者胸围直径;4、职业特点;5、个人审美取向。乳房假体容积计算公式(参考)单侧乳房假体容积=7.8×身高-865-术前乳房体积。乳房假体过大或者过小都会影响填充乳房的美感，上面的公式是在对隆胸效果评价的基础上建立起来的，具有一定的实用性。但它受体形因素影响较大，所以需要根据体形形体特点进行微调。

最近，小林单位的体检中有好几个人查出了乳腺癌，其中一个还是小林的闺蜜。听闺蜜说，其实在检查前几个月，她就一直有乳头溢液的情况，只是工作太忙，就没有引起重视。回到家中，小林想到闺蜜的话，试着挤了一下自己的乳头，结果竟然挤出了清水状的液体！小林吓坏了！赶紧叫上家人一起去了医院……乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液。当然，多数的时候溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。（一）如有溢液的各种情况（1）溢液的形状1.血性溢液这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。2.清水样溢液这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。3.黄色浆液性溢液4.棕褐、咖啡色溢液5.乳汁样溢液这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。5.脓性溢液临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。6.油脂样溢液这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。（2）溢液导管的个数总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。（3）溢液的量溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。（4）溢液的伴随症状毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。（二）乳头溢液的检查方法（1）临床检查也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。（2）溢液图片检查可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。（3）超声检查可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。（4）钼靶检查这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。（5）乳管造影把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。（6）乳管镜检查相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。（7）抽血检测泌乳素这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。（8）手术切除病变导管这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。文章来源于网络！

——乳腺超声BI-RADS分类 乳腺BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分类即美国放射学会（ACR）创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统

临床肿瘤医生经常面对癌症患者关于饮食方面的问题是:“我在饮食方面需要注意什么?”以前由于缺乏循证医学证据, 我们的回答通常比较笼统:在保证充分营养供应的前提下，清淡饮食, 适当体育锻炼。而癌症患者，尤

乳腺癌患者是否可以生育是一个比较复杂的问题，如果该患者的雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）检测为阴性，也就是说不需要内分泌治疗的患者（如果ER和PR中有一项或两项检测为阳性，患者需要接受内分泌治疗），我们建议她在手术及化疗结束后的三年之内最好不要怀孕，因为肿瘤的复发转移在前三年内的发生率相对较高。如果三年后，患者的身体状况很好，又有生育的需求，我认为是可以怀孕的。 对于接受内分泌治疗的患者，情况可能比较复杂。因为这项治疗需要持续服药五年甚至十年，这些药物对胎儿可能会造成一定的影响，所以在服药期间是应该严格避孕的。但在治疗期间是不是一定不能怀孕？目前还存在着争议。激素受体阳性，需接受内分泌治疗的患者，治疗期间我们不鼓励生育。但是假设患者有这个需求，并且目前肿瘤比较稳定、没有复发转移的迹象，如果考虑怀孕，需要患者仔细权衡利弊。因为如果要怀孕就得停药，中断肿瘤的治疗，这个风险到底有多大，是否值得为怀孕冒这个险，从医生的角度很难权衡。如果生了孩子的同时，肿瘤也没问题，那将是一个很完美的结果；但最差的结果可能是没能保住孩子，同时肿瘤复发或者转移。所以这部分患者需要谨慎考虑其中的风险。同时也得考虑患者的年龄，比如患者25岁，治疗后观察5年也才30岁，之后再考虑生孩子也不晚；但如果患者年纪比较大，35岁左右还没孩子，做完治疗就40岁了，此时女性怀孕的几率会大幅下降，这时需要患者自己来权衡风险，决定要不要怀孕。 还有部分患者担心乳腺癌治疗后可能会停经或者绝经，担心是不是没有月经就不能怀孕了，这得分情况来看。绝经的患者基本不会再怀孕了；停经的患者虽然怀孕的几率比较低，但如果停经之后卵巢功能还可以恢复，那么还有再次怀孕的机会，但是可能会有困难。得强调一下，月经并不是怀孕的必备条件，有些患者可以悄悄地排卵，子宫内膜没变化也排卵（没来月经也可能会排卵），也可能恰巧能够受孕。当然没有了周期性的月经，子宫内膜可能会不够肥沃，那么卵子可能不容易成功着床，就会导致不孕甚至流产。这也从另一个侧面提醒乳腺癌患者，术后治疗期间是可能意外怀孕的，虽然当时可能没有恢复月经，但是卵巢功能恢复了就有怀孕的风险，所以治疗期间需要做好避孕措施。 本文系程琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。